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■ご契約者様情報

※  NETAGEサービスご契約時にご登録いただいたお客様情報を入力してください。


お客様番号
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お名前
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法人名

ご住所 

郵便番号
- (半角)

都道府県

市区町村・番地
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建物名・部屋番号
(全角)

ご連絡先

電話番号
- - (半角)

電話番号2
- - (半角、携帯電話など)

FAX番号
- - (半角)

連絡先電子メール
(半角)

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■クレジットカード情報


※  ご本人名義のカードをご利用下さい。
カード会社より決済承認を得られなかった場合、お電話もしくは電子メールにてご連絡させて頂きます。


カード名



カード番号
(半角数字 例:1111222233334444)

カードの表記どおりご入力ください。

有効期限
西暦 年/

(例)カードの表記 10/07 ==> 実際の入力2007年/10
カード有効期限は通常「月/年(西暦下2桁)」で
カードに刻印されています。

名義人
(例: EIJI NETTO)

カードの表記どおりご入力ください。

■通信欄

※  カード登録申請理由やご連絡事項等ををご記入ください。
(例: 新しいカードを作成したので、変更したい。)


通信欄



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